様式第４（第６条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用許可変更許可（不許可）書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　次のとおり鹿児島市上町ふれあい広場の使用許可変更を許可します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　許可しません。
申請者	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
許可番号	第　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
取消（変更）
する使用場所		
取消（変更）
する内容		
取消（変更）
する理由		
使用料	既納額	変更額	返還金額	追加金額	
	　　円	　　円	　　円	　　円	
決定区分	許可・不許可	変更許可年月日	　　年　　月　　日	
		変更許可番号	変更第　　　　号	
変更許可（不許可）理由		
注
　１　太線の中だけ記入してください。
　２　使用許可書を必ず添付してください。