様式第２（第７条関係）
                                  (表)
整　理
番　号		
暴 力 団 排 除 相 談 票

第　　　号	
受付年月日	　　　　年　　　月　　　日	相談方法	文書・電話・面接	
件　　　名		
類型別	１　刑事事件　　２　暴対法事案　　３　民事事案　　４　訴訟費用等　　５　その他	
	民事類型別	(1)　債権取立　　　　　(2)　不動産賃貸借等　　　　(3)　金銭貸借等
(4)　手形割引等　　　　(5)　企業倒産債権整理等　　(6)　交通事故示談等
(7)　売買代金等　　　　(8)　その他	
相
談
者	住　所	　 　　　市　　    　丁目　　　番　　　号
　　　 　　   郡　 　　　　 町　　　　  　番地	電　話	　　　（　　　）	
	ふりがな氏 名		生　年
月　日	　 年　 　月 　　日
 （　  　　 才）	
					
	職　業		対象者との関係	本人・親族・知人	
対象者	住　所	　 　　　市　　    　丁目　　　番　　　号
　　　 　　   郡　 　　　　 町　　　　  　番地	団体
地位	　	
	氏 名		生年
月日	　  年 　月　 日
 （　　　　 才）	職業	
	
相手方	住　所	　 　　　市　　    　丁目　　　番　　　号
　　　 　　   郡　 　　　　 町　　　　  　番地	団体
地位	　	
	氏 名		生年
月日	　 年  　月 　日
 （　　　　 才）	職業	
	
相談概要		

		

		
処理区分	暴力団排除相談処理　　　                              　　 完　結　　　月　　 　日
警察へ処理依頼　　　　　 　  警察署　　　　　       係　   依頼日　　　月　　　 日
暴追センターへ処理依頼　　　　　　　 　　　　　　 　　　   依頼日   　 月　　 　日
他機関紹介（　　　　    　　　　　　）                   紹介・依頼　　月　　　 日	

(裏)
相談概要	相談回数
月　日	相　　談　　要　　旨		指　　導　　要　　旨	

						

						

						

						

						

						

備

考