様式第36(第30条関係)
収去票
収去日時	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　時	
収去場所	　	
収去物件の所有者、管理者又は占有者の住所及び氏名	　	
収去する危険物の品名及び数量	　	
収去の目的及び収去後の処置	　	
その他参考事項	　	発行番号	第　　　号	
　消防法第16条の5第1項の規定に基づいて上記のとおり収去します。
　　　　　　年　　月　　日
収去に従事する職員の所属・氏名　　　　　　　　　　印　	
きりとり線　印
(控)
収去票
収去日時	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　時	
収去場所	　	
収去物件の所有者、管理者又は占有者の住所及び氏名	　	
収去する危険物の品名及び数量	　	
収去の目的及び収去後の処置	　	
その他参考事項	　	発行番号	第　　　号	
　消防法第16条の5第1項の規定に基づいて上記のとおり収去します。
　　　　　　年　　月　　日
収去に従事する職員の所属・氏名　　　　　　　　　　印　	
(日本産業規格A4)