様式第1（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
整理番号		
交通事故相談票

第　　　　号	
	受付年月日	年　　月　　　日	相談方法	文書,電話,面接	完結年月日	年　　　月　　日	相談分類表	
	相談者	住所	市　　　　丁目　　　　番　　　　号
郡　　　　　町              　番地	電話	（　　　　）		
		ふりがな氏名		生　年
月　日	　　　　年　　月　　日
（　　　才）	職業		被害者
との関係
加害者	本人
親族
知人	１	２	
										賠償責任者	請求方法
賠償額の算定と	
被害者	住所	市　　　　丁目　　　　番　　　　号
郡　　　　　町　　　　　　　　番地	被害車両	種別		所有者				
				保険会社名	自賠責保険				
	氏名								
					任意保険				
	職業		生年月日	年　　月　　日
（　　　才）			自転車保険		３	４	
						その他		賠償請求権者	過失の程度	
加害者	住所	市　　　　丁目　　　　番　　　　号
郡　　　　　町              　番地						
			加害車両	種別		所有者				
	氏名			保険会社名	自賠責保険				
					任意保険				
					自転車保険		５	６	
	職業		生年月日	年　　月　　日
（　　　才）							
						その他		示談の仕方	自賠責保険請求	
事故の概要	発生年月日	年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分ごろ	現場付近略図			
								
	場所	市　　　　丁目　　　　番　　　　号
郡　　　　　町              　番地				
			７	８	
			変更・取消
示談解決後の	債務不履行	

					

被害の状況	損害部位		９	10	
	被害程度	ア　即死　　　イ　負傷後死亡（　　日後）　　　ウ　重傷（全治　　日）　　　エ　軽傷（全治　　日）	利用
労災社会保険の	利用
訴訟調定仮処分の	
	治療状況	　ア　入院（　　　日）　　イ　通院期間（　　　日，うち実通院日数　　　日）　　　休業日数　　　日			
	病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　  病院	所在地				
		　　　　　　　　　　病院			11	12	
	後遺症		身体障害者の更正	つなぎ資金利用	
相談状況	相談回数月日	相談要旨	相談回数	指導要旨			
								
						13	14	
						利用
各種福祉施設の	利用
各種援護措置の	

								
						15	16	
						弁護士相談	その他	

様式第1（裏）

整理番号		第　　　　号	

相談状況	相談回数月日	相談要旨	相談回数	指導要旨	

						

						

						

						

						

相談状況						

						

						

						
備考		

		
紹介あっせん状況