様式第２（第４条関係）
所　　属		総　務　課	
課　長	係　長	係		課　長	係　長	係	

配偶者同行休業状況変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　鹿児島市交通事業管理者
交通局長　　　　　　　　殿
所属　　
職名　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり配偶者同行休業に係る状況等について変更が生じましたので、届け出ます。
１　届出の事由	□　配偶者同行休業に係る配偶者が死亡した。
□　配偶者同行休業に係る配偶者が配偶者でなくなった。
□　配偶者同行休業に係る配偶者と生活を共にしなくなった。
□　配偶者同行休業に係る配偶者が外国に滞在しないこととなった。
□　配偶者同行休業に係る配偶者が外国に滞在する事由が条例に定める外国滞在事由に該当しないこととなった。
□　産前産後の特別休暇を取得することとなった。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
２　届出の事由が発生した日	　　　　　年　　月　　日	
３　備考	
	
（注）１　この届出書には、変更の状況等が確認できる書類を添付すること。
２　「１　届出の事由」欄は、該当する□にレ印を記入すること。連絡先又は居所等に変更が生じた場合には「その他」に記入すること。