様式第11
　証券不渡通知書　

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

鹿児島市収納出納員　　　　　　　

氏名印　

　あなたが　　年　　月　　日の納付に使用された別紙の証券は、不渡につき返付しますので、下記受領証書を提出してください。なお、さきに発行した領収証書は返戻してください。	
　証券受領証書　	
納入者	　	納入の目的	　	
証券の種類	　	納入通知書等金額	　	
納入年月日	　	証券金額	　	
納入場所	　	不渡の理由	　	
　　上記の不渡証券を受領しました。
　　　年　　月　　日
　　鹿児島市収納出納員
　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
受取人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　(署名又は記名押印)