様式第7

行政財産原状変更許可申請書

　　年　　月　　日
　　鹿児島市長殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
(連帯保証人)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用許可を受けた行政財産の原状を変更したいので申請します。なお、原状変更許可を受けた場合は、市の関係条例、関係規則及び指示事項を守るとともに、原状変更許可に伴うすべての債務及び許可条件に定める義務を履行します。

許可	年月日
番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
許可財産	財産の区分	□　土地　□　建物　□　工作物	名称	　	
	所在地	　	
	地目又は構造	　	数量	　	
使用許可期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用目的	　	
変更内容		
注　原状を変更しようとする部分の配置図及び平面図を添付すること。