様式第7(第12条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　鹿児島市長　　　　　殿

補助事業者　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

年度市街地再開発事業等完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付決定の通知を受けた標記事業が完了したので、鹿児島市市街地再開発事業等補助金交付規則第12条の規定により関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記

1　補助事業の名称
2　補助金の交付決定額及びその精算額
補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　補助事業の実施期間
自　　　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　　　年　　　月　　　日

(市街地再開発事業)
4　補助事業の成果
事業施行	種別	計画	完了	
		事業量	事業量	
	事業計画作成	　	　	
	地盤調査	本　　　　m　	本　　　　m　	
	建築設計	　延　　　　　　　　m2　	　延　　　　　　　　　m2	
	権利変換計画作成	　	　	
	建築物除却	延戸m2	延戸m2	
	整地	m2	m2	
	仮設店舗等設置	戸	戸	
	建物補償	件	件	
	工作物補償	件	件	
	立竹木補償	件	件	
	動産移転補償	件	件	
	仮住居補償	件	件	
	営業補償	件	件	
	地代家賃減収補償	件	件	
	移転雑費補償	件	件	
	地代補償	件	件	
	その他()補償	件	件	
	共同施設整備	　	　	
	施設建築物建設	　	　	
5　添付書類
　(1)　補助金精算調書(別紙1)
　(2)　残存物件調書(別紙2)
　(3)　事業実施状況(別紙3)
　(4)　市街地再開発事業建設資金調達内訳書(別紙4)
　(5)　図面(様式第1の別紙1の3を準用)
　(6)　事業完了写真

(別紙1)
補助金精算調書
1　精算総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
事業施行者の名称	予算現額	1	2	3	4	5	6	交付決定の内容	補助金精算額	11	12	備考	
		総支払額	補助対象外支払額	発生物件等控除額	支払額差引補助対象	補助対象額過年度支払	補助対象総支払額			補助金受入済額	超過額差引受入未済額又は		
								7	補助率	8	9	10				
								補助対象事業費		補助金額	支払額精算補助対象	(補助率金額)
精算補助金額				
					1－(2＋3)		4＋5									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　1、2、4及び6の欄には、支払未済額であつても支払義務額となつているものがある場合は含めて記載し、上段(　)を付して内数を記載すること。
2　種別積算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	１総支払額	2	3	4
差引補助対象支払額
1－(2＋3)	5
過年度支払補助対象額	6
補助対象総支払額　
4＋5	備考	
		外支払額補助対象	等控除額発生物件					
調査設計計画費
事業計画作成費
地盤調査費
建築設計費
権利変換計画作成費
土地整備費
建築物除却等費
仮設店舗等設置費
補償費等
共同施設整備費
空地等整備費
供給処理施設整備費
その他施設整備費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
注　3の内訳書から記入すること。
3　事業計画作成費等支払内訳
(単位：円)
区分	契約	請負業者等名	支払	摘要	
	種別	年月日	金額		年月日	金額		
事業計画作成費
地盤調査費
建築設計費
権利変換計画作成費
建築物除却等費
仮設店舗等設置費
補償費等
空地等整備費
供給処理施設整備費
その他施設整備費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　事業施行者の契約(契約の形式をとらないものを含む。)ごとに記入すること。また、2以上の施行者が契約を一括して締結している場合には、その旨を摘要欄に記入し、一括して記入すること。
　　2　種別の欄には契約の内容を記入すること。

4　発生物件等控除額調
品目	単位	員数	売却額又は評価額	補助対象控除額	備考	
			単価	金額(円)			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　本表は、事業施行者に係るものを記載する。
　　2　売却額又は評価額欄には、売却した場合は売却額を、その他の場合は評価額を記載すること。

5　決算内訳
科目	予算額	流用増△減額
(円)	予算現額
(円)	支払額

(円)	繰越額

(円)	不用額

(円)	摘要	
	当初計上額
(円)	更生増△減額
(円)	計(円)							
(款)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(項)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(目)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(節)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄には、事業施行者の予算科目により、節まで記載すること。
　　2　予算額欄のうち更生増△減額欄には数度にわたつて行つたものについては、増減額の合計したものを記入すること。
　　3　当該事業以外の費用が同一科目に編入されている場合は、当該事業費分は上段に(　)を付し内数を記入すること。
　　4　支払額欄には支払未済でも支払の義務額がある場合は、これを含めて記入するものとし、支払義務額を当該科目ごとの摘要欄にこの旨を付して内数を記入すること。
　　5　繰越により年度をまたがるものについては、各年度ごとの決算内訳を作成の上、これを合算した決算内訳書を作成すること。
6　充当財源調
科目	予算額(円)	収入済額(円)	収入未済額(円)	摘要	
　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄に記載する一般収入分は、借入金、補助金、何々売却代金等できるだけ詳細に記入する。
　　2　寄付金については、その内容を摘要欄に記載すること。
　　3　当該事業以外の分が同一科目に含まれているときは、当該事業分は上段に(　)を付し内数を記入すること。
　　4　繰越により年度をまたがるものについては、合計額を記載するものとし、年度別内訳書を各科目ごとに〔　〕を付し内数を記入すること。

(別紙2)
残存物件調書
取得事業年度	品目	製造番号等型式商標名	単位	員数	単価	取得価額	取得年月日	経過年数	耐用年数	残存価額率	残存価額	摘要	
					(円)	(円)		(月)			(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　当該年度取得分と過年度からの引継使用分に分けて残存するものについて記載すること。

(別紙3)
事業実施状況
区分
種別	計画	完了	着手年月日	完了年月日	備考	
事業計画作成	m2	m2	　	　	　	
地盤設計	ボーリング
載荷試験
その他	m　　本
t　箇所
	m　　本
t　箇所
	　	　	　	
建築設計	棟数
建築面積
建築物延面積	棟
m2
m2	棟
m2
m2	　	　	　	
権利変換計画作成	　	　	　	　	　	
建築物除却等	m2	m2	　	　	　	
仮設店舗	建設
移転
補修	　	　	　	　	　	
補償等	件	件	　	　	　	
共同施設整備	　	　	　	　	　	
施設建築物建設	　	　	　	　	　	
　注　共同施設整備欄には、実施した工事名を記載すること。

(別紙4)
年度市街地再開発事業建設資金調達内訳書
(単位：千円)
施行者名	総事業費	内訳	
		日本政策投資銀行融資	独立行政法人住宅金融支援機構融資	公共団体融資	独立行政法人中小企業基盤整備機構融資	市中銀行融資	テナント保証金	補助金	自己資金	その他	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(優良建築物等整備事業)
4　補助事業の成果

事業施行	種別	計画	完了	
		事業量	事業量	
	事業計画作成	　	　	
	地盤調査	本　　　　　m	本　　　　　m	
	建築設計	延m2	延m2	
	建築物除却	延戸　　　　　　　m2	延戸　　　　　　　　m2	
	整地	m2	m2	
	補償費等	　	　	
	空地等整備	　	　	
	供給処理施設	　	　	
	その他施設整備	　	　	

5　添付書類
(1)　補助金精算調書(別紙1)
(2)　残存物件調書(別紙2)
(3)　事業実施状況(別紙3)
(4)　図面(様式第1の別紙2の3を準用)
(5)　事業完了写真

(別紙1)
補助金精算調書
1　精算総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
事業施行者の名称	予算現額	1	2	3	4	5	6	交付決定の内容	補助金精算額	11	12	備考	
		総支払額	補助対象外支払額	発生物件等控除額	支払額差引補助対象	補助対象額過年度支払	補助対象総支払額			補助金受入済額	超過額差引受入未済額又は		
								7	補助率	8	9	10				
								補助対象事業費		補助金額	支払額精算補助対象	(補助率金額)
精算補助金額				
					1－(2＋3)		4＋5									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1、2、4及び6の欄には、支払未済額であつても支払義務額となつているものがある場合は含めて記載し、上段(　)を付して内数を記載すること。
2　種別積算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	１総支払額	2	3	4
差引補助対象支払額
1－(2＋3)	5
過年度支払補助対象額	6
補助対象総支払額
4＋5	備考	
		外支払額
補助対象	等控除額
発生物件					
調査設計計画費
事業計画作成費
地盤調査費
建築設計費
土地整備費
建築物除却等費
補償費等
共同施設整備費
空地等整備費
供給処理施設整備費
その他施設整備費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　3の内訳書から記入すること。
3　事業計画作成費等支払内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	契約	請負業者等名	支払	摘要	
	種別	年月日	金額		年月日	金額		
事業計画作成費
地盤調査費
建築設計費
建築物除却等費
補償費等
空地等整備費
供給処理施設整備費
その他施設整備費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　事業施行者の契約(契約の形式をとらないものを含む。)ごとに記入すること。また、2以上の施行者が契約を一括して締結している場合には、その旨を摘要欄に記入し、一括して記入すること。
　　2　種別の欄には契約の内容を記入すること。

4　発生物件等控除額調
品目	単位	員数	売却額又は評価額	補助対象控除額	備考	
			単価	金額(円)			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　本表は、事業施行者に係るものを記載する。
　　2　売却額又は評価額欄には、売却した場合は売却額を、その他の場合は評価額を記載すること。

5　決算内訳
科目	予算額	流用増△減額
(円)	予算現額

(円)	
支払額

(円)	
繰越額

(円)	
不用額

(円)	摘要	
	当初計上額
(円)	更生増△減額
(円)	計

(円)							
(款)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(項)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(目)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(節)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄には、事業施行者の予算科目により、節まで記載すること。
　　2　予算額欄のうち更生増△減額欄には数度にわたつて行つたものについては、増減額の合計したものを記入すること。
　　3　当該事業以外の費用が同一科目に編入されている場合は、当該事業費分は上段に(　)を付し内数を記入すること。
　　4　支払額欄には支払未済でも支払の義務額がある場合は、これを含めて記入するものとし、支払義務額を当該科目ごとの摘要欄にこの旨を付して内数を記入すること。
　　5　繰越により年度をまたがるものについては、各年度ごとの決算内訳を作成の上、これを合算した決算内訳書を作成すること。

6　充当財源調
科目	予算額(円)	収入済額(円)	収入未済額(円)	摘要	
　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄に記載する一般収入分は、借入金、補助金、何々売払代金等できるだけ詳細に記入する。
　　2　寄付金については、その内容を摘要欄に記載すること。
　　3　当該事業以外の分が同一科目に含まれているときは、当該事業分は上段に(　)を付し内数を記入すること。
　　4　繰越により年度をまたがるものについては、合計額を記載するものとし、年度別内訳書を各科目ごとに〔　〕を付し内数を記入すること。

(別紙2)
残存物件調書
取得事業年度	品目	製造番号等型式商標名	単位	員数	単価	取得価額	取得年月日	経過年数	耐用年数	残存価額率	残存価額	摘要	
					(円)	(円)		(月)			(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　当該年度取得分と過年度からの引継使用分に分けて残存するものについて記載すること。

(別紙3)
事業実施状況
区分
種別	計画	完了	着手年月日	完了年月日	備考	
事業計画作成	m2	m2	　	　	　	
地盤設計	ボーリング
載荷試験
その他	m　　本
t　箇所
	m　　本
t　箇所
	　	　	　	
建築設計	棟数
建築面積
建築物延面積	棟
m2
m2	棟
m2
m2	　	　	　	
建築物除却等	m2	m2	　	　	　	
補償等	　	　	　	　	　	
共同施設整備	　	　	　	　	　	
　注　共同施設整備欄には、実施した工事名を記載すること。

(基本計画等作成等事業)
4　補助事業の成果
地区名	計画(千円)	完了(千円)	
　

	　	　	

5　添付書類
　(1)　補助金精算調書(別紙1)
　(2)　残存物件調書(別紙2)
　(3)　事業実施状況(別紙3)
　(4)　図面(様式第1の別紙3の3を準用)
　(5)　その他参考となる資料

(別紙1)
補助金精算調書
1　精算総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
事業施行者の名称	予算現額	1	2	3	4	5	6	交付決定の内容	補助金精算額	11	12	備考	
		総支払額	補助対象外支払額	発生物件等控除額	支払額差引補助対象	補助対象額過年度支払	補助対象総支払額			補助金受入済額	超過額差引受入未済額又は		
								7	補助率	8	9	10				
								補助対象事業費		補助金額	支払額精算補助対象	(補助率金額)
精算補助金額				
					1－(2＋3)		4＋5									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1、2、4及び6の欄には、支払未済額であつても支払義務額となつているものがある場合は含めて記載し、上段(　)を付して内数を記載すること。
2　種別積算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	１総支払額	2	3	4
差引補助対象支払額
1－(2＋3)	5
過年度支払補助対象額	6
補助対象総支払額
4＋5	備考	
		外支払額
補助対象	等控除額
発生物件					
推進計画作成業務	　	　	　	　	　	　	　	
コーディネート業務	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　3の内訳書から記入すること。
3　推進計画作成費等支払内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	契約	請負業者等名	支払	摘要	
	種別	年月日	金額		年月日	金額		
推進計画作成費	　	　	　	　	　	　	　	
コーディネート業務費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　事業施行者の契約(契約の形式をとらないものを含む。)ごとに記入すること。また、2以上の施行者が契約を一括して締結している場合には、その旨を摘要欄に記入し、一括して記入すること。
　　2　種別の欄には契約の内容を記入すること。

4　発生物件等控除額調
品目	単位	員数	売却額又は評価額	補助対象控除額	備考	
			単位	金額(円)			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　本表は、事業施行者に係るものを記載する。
　　2　売却額又は評価額欄には、売却した場合は売却額を、その他の場合は評価額を記載すること。
5　決算内訳
科目	予算額	流用増△減額
(円)	予算現額

(円)	
支払額

(円)	
繰越額

(円)	
不用額

(円)	摘要	
	当初計上額
(円)	更生増△減額
(円)	計

(円)							
(款)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(項)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(目)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(節)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄には、事業施行者の予算科目により、節まで記載すること。
　　2　予算額欄のうち更生増△減額欄には数度にわたつて行つたものについては、増減額の合計したものを記入すること。
　　3　当該事業以外の費用が同一科目に編入されている場合は、当該事業費分は上段に(　)を付し内数を記入すること。
　　4　支払額欄には支払未済でも支払の義務額がある場合は、これを含めて記入するものとし、支払義務額を当該科目ごとの摘要欄にこの旨を付して内数を記入すること。
　　5　繰越により年度をまたがるものについては、各年度ごとの決算内訳を作成の上、これを合算した決算内訳書を作成すること。
6　充当財源調
科目	予算額(円)	収入済額(円)	収入未済額(円)	摘要	
　
	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄に記載する一般収入分は、借入金、補助金、何々売払代金等できるだけ詳細に記入する。
　　2　寄付金については、その内容を摘要欄に記載すること。
　　3　当該事業以外の分が同一科目に含まれているときは、当該事業分は上段に(　)を付し内数を記入すること。
　　4　繰越により年度をまたがるものについては、合計額を記載するものとし、年度別内訳書を各科目ごとに〔　〕を付し内数を記入すること。
(暮らし・にぎわい再生事業)
4　補助事業の成果
種別	計画事業量	完了事業量	
　	　	　	
　注　種別欄には、都市機能まちなか立地支援、空きビル再生支援、賑わい空間施設整備、計画コーディネート支援及び関連空間整備の別を記入し、事業の区分ごとに作成することとし、都市機能まちなか立地支援及び空きビル再生支援については、さらに施設ごとに記入すること。

5　添付書類
　(1)　補助金精算調書(別紙1)
　(2)　残存物件調書(別紙2)
　(3)　事業実施状況(別紙3)
　(4)　図面(様式第1の別紙4から別紙8までの添付図面)
　(5)　事業完了写真
(別紙1)
補助金精算調書
1　精算総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
事業施行者の名称	事業区分	予算現額	1	2	3	4	5	6	交付決定の内容	　補助金精算額	11	12	　 備考	
			総支払額	補助対象外支払額	発生物件等控除額	支払額
差引補助対象	補助対象額
過年度支払	補助対象総支払額			補助金受入済額	超過額
差引受入未済額又は		
									7	　 補助率	8	9	10				
									補助対象事業費		補助金額	精算補助対象支払額	(補助率金額)
精算補助額				
																	
						1－(2＋3)		4＋5									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　1、2及び4の欄には、支払未済額であつても支払義務額となつているものがある場合は含めて記載し、上段に(　)を付して内数を記載すること。
　　2　事業区分欄には、都市機能まちなか立地支援、空きビル再生支援、賑わい空間施設整備、計画コーディネート支援、関連空間整備の別を記入し、事業の区分ごとに作成することとし、都市機能まちなか立地支援及び空きビル再生支援については、さらに施設ごとに記入すること。

2　種別精算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位：円)
　	1
総支払額	2
補助対象外支払額	3
発生物件等控除額	4
差引補助対象支払額
1－(2＋3)	5
過年度支払補助対象額	6
補助対象総支払額
4＋5	備考	
設計費	　	　	　	　	　	　	　	
工事費	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　3の内訳書から記入すること。
　　2　都市機能まちなか立地支援、空きビル再生支援、賑わい空間施設整備、計画コーディネート支援及び関連空間整備の別に作成することとし、都市機能まちなか立地支援及び空きビル再生支援については、さらに施設ごとに記入すること。

3　設計費等支払内訳
区分	契約	請負業者等名	支払	摘要	
	種別	年月日	金額		年月日	金額		
設計費	　	　	　	　	　	　	　	
工事費	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　事業施行者の契約(契約の形式をとらないものを含む。)ごとに記入すること。また、2以上の施行者が契約を一括して締結している場合には、その旨摘要欄に記入し、一括して記入すること。
　　2　種別の欄には、契約の内容を記入すること。

4　発生物件等控除額調
品目	単位	員数	売却額又は評価額	補助対象控除額	備考	
			単位	金額(円)			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　本表は、事業施行者に係るものを記載すること。
　　2　売却額又は評価額欄には、売却した場合は売却額を、その他の場合は評価額を記載すること。
5　決算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位：円)
科目	予算額	流用増△減額	 予算現額	 支払額	 繰越額	 不用額	摘要	
	当初計上額	補正増△減額	計							
(款)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(項)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(目)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(節)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄には、事業主体の予算科目により、節まで記載すること。
　　2　予算現額のうち補正増△減額欄には増減を数度にわたつて行つたものについては、増減額の合計したものを記入すること。
　　3　当該事業以外の費用が同一科目に編入されている場合は、当該事業費分は上段に(　　　)を付し内数を記入すること。
　　4　支払額欄には支払未済でも支払義務額がある場合は、これを含めて記入するものとし、支払義務額を当該科目の摘要欄に内数で記載すること。
　　5　繰越により年度をまたがるものについては、各年度ごとの決算内訳を作成の上、これを合算した決算内訳を作成すること。

6　充当財源調
科目	予算額	収入済額	収入未済額	摘要	
　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄に記載する一般収入分は、税収入、何々売払代金等できるだけ詳細に記入すること。
　　2　寄付金については、その内容を摘要欄に記載すること。
　　3　繰越により年度をまたがるものについては、合算額を記載するものとし、年度別・新旧別内訳額を各科目ごとに(　　)を付し内訳を記入すること。

(別紙2)
残存物件調書
取得事業年度	品目	商標名
形式
 製造番号等	単価	員数	単価	 取得価額	取得年月日	 経過年数	 耐用年数	残存価額率	残存価額	備考	
					(円)	(円)		(月)			(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　当該年度取得分と過年度からの引継使用分に分けて残存するものについて記載すること。

(別紙3)
事業実施状況
区分

種別	計画	完了	 着手年月日	 完了年月日	備考	
※1	設計費	　	　	　	　		
	工事費	　	　	　	　		
　注　都市機能まちなか立地支援、空きビル再生支援、賑わい空間施設整備、計画コーディネート支援及び関連空間整備の別に作成することとし、都市機能まちなか立地支援及び空きビル再生支援については、※1に施設名を併せて記入すること。

（効果促進事業）
4　補助事業の成果
事　業　施　行	種    別	計画	完了	
		事業量	事業量	
		　	　	

				
				
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	

5　添付書類
(1) 補助金精算調書（別紙1）
(2) 残存物件調書（別紙2）
(3) 事業実施状況（別紙3）
(4) 図面（様式第1の別紙9の3を準用）
(5) 事業完了写真

（別紙1）
補助金精算調
1　精算総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事業施行者の名称	予算現額	1	2	3	4	5	6	交付決定
の内容	補助金
精算額	11	12	備考	
		総支払額	補助対象外支払額	発生物件等控除額	差
引
補
助
対
象
支
払
額	過年度支払補助対象額	補
助
対
象
総
支
払
額			補助金受入済額	差引受入未済額又は超過額		
								7		8	9	10				
								補助対象事業費	補 助 率	補助金額	精算補助対象支払額	精算補助金額（補助率金額）				
					1－(2＋3)		4＋5									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1、2、4及び6の欄には、支払未済額であつても支払義務額となつているものがある場合は含めて記載し、上段（　）を付して内数を記載すること。

2　種別積算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	1	2	3	4	5	6	備考	
	総支払額	外支払額
補助対象	等控除額
発生物件	差引補助対象支払額
1－(2＋3)	過年度支払補助対象額	補助対象総支払額
4＋5		
	　	　	　	　

	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　3の内訳書から記入すること。

3　効果促進事業費等支払内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	契約	請負業者等名	支払	摘要	
	種別	年月日	金額		年月日	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　事業施行者の契約（契約の形式をとらないものを含む。）ごとに記入すること。また、2以上の施行者が契約を一括して締結している場合には、その旨を摘要欄に記入し、一括して記入すること。
　　2　種別の欄には契約の内容を記入すること。

4　発生物件等控除額調
品目	単位	員数	売却額又は評価額	補助対象控除額	備考	
			単価	金額(円)			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　本表は、事業施行者に係るものを記載する。
　　2　売却額又は評価額欄には売却した場合は売却額を、その他の場合は評価額を記載すること。

5　決算内訳
科目	予算額	流用増△減額
(円)	予算現額

(円)	
支払額

(円)	
繰越額

(円)	
不用額

(円)	摘　要	
	当初計上額
(円)	更生増△減額
(円)	計

(円)							
(款)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(項)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(目)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(節)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄には、事業施行者の予算科目により、節まで記載すること。
　　2　予算額欄のうち更生増△減額欄には数度にわたつて行つたものについては、増減額の合計したものを記入すること。
　　3　当該事業以外の費用が同一科目に編入されている場合は、当該事業費分は上段に（　）を付し内数を記入すること。
　　4　支払額欄には支払未済でも支払の義務額がある場合は、これを含めて記入するものとし、支払義務額を当該科目ごとの摘要欄にこの旨を付して内数を記入すること。
　　5　繰越により年度をまたがるものについては、各年度ごとの決算内訳を作成の上、これを合算した決算内訳書を作成すること。

6　充当財源調
科目	予算額(円)	収入済額(円)	収入未済額(円)	摘要	
　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄に記載する一般収入分は、借入金、補助金、何々売払代金等できるだけ詳細に記入する。
　　2　寄付金については、その内容を摘要欄に記載すること。
　　3　当該事業以外の分が同一科目に含まれているときは、当該事業分は上段に（　）を付し内数を記入すること。
　　4　繰越により年度をまたがるものについては、合計額を記載するものとし、年度別内訳書を各科目ごとに〔　〕を付し内数を記入すること。

（別紙2）
残存物件調書
取得事業年度	品目	製造番号等型式商標名	単位	員数	単価	取得価額	取得年月日	経過年数	耐用年数	残存価額率	残存価額	摘要	
					(円)	(円)		(月)			(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　当該年度取得分と過年度からの引継使用分に分けて残存するものについて記載すること。

（別紙3）
事業実施状況
区分
種別	計画	完了	着手
年月日	完了
年月日	備考	

　
　	

　
　	　
　
　
　
　
　	　
　
　
　
　
　	　
　
　
　
　
　	

（都市再生整備計画事業、都市構造再編集中支援事業）
4　補助事業の成果
事　業　施　行	種    別	計画	完了	
		事業量	事業量	
		　	　	

				
				
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	

5　添付書類
(1) 補助金精算調書（別紙1）
(2) 残存物件調書（別紙2）
(3) 事業実施状況（別紙3）
(4) 図面（様式第1の別紙10の3を準用）
(5) 事業完了写真

（別紙1）
補助金精算調書
1　精算総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事業施行者の名称	予算現額	1	2	3	4	5	6	交付決定
の内容	補助金
精算額	11	12	備考	
		総支払額	補助対象外支払額	発生物件等控除額	差
引
補
助
対
象
支
払
額	過年度支払補助対象額	補
助
対
象
総
支
払
額			補助金受入済額	差引受入未済額又は超過額		
								7		8	9	10				
								補助対象事業費	補 助 率	補助金額	精算補助対象支払額	精算補助金額（補助率金額）				
					1－(2＋3)		4＋5									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1、2、4及び6の欄には、支払未済額であつても支払義務額となつているものがある場合は含めて記載し、上段（　）を付して内数を記載すること。

2　種別積算内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	1	2	3	4	5	6	備考	
	総支払額	外支払額
補助対象	等控除額
発生物件	差引補助対象支払額
1－(2＋3)	過年度支払補助対象額	補助対象総支払額
4＋5		
	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　3の内訳書から記入すること。

3　都市再生整備計画事業費等支払内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	契約	請負業者等名	支払	摘要	
	種別	年月日	金額		年月日	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　事業施行者の契約（契約の形式をとらないものを含む。）ごとに記入すること。また、2以上の施行者が契約を一括して締結している場合には、その旨を摘要欄に記入し、一括して記入すること。
　　2　種別の欄には契約の内容を記入すること。

4　発生物件等控除額調
品目	単位	員数	売却額又は評価額	補助対象控除額	備考	
			単価	金額(円)			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　本表は、事業施行者に係るものを記載する。
　　2　売却額又は評価額欄には売却した場合は売却額を、その他の場合は評価額を記載すること。

5　決算内訳
科目	予算額	流用増△減額
(円)	予算現額

(円)	
支払額

(円)	
繰越額

(円)	
不用額

(円)	摘　要	
	当初計上額
(円)	更生増△減額
(円)	計

(円)							
(款)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(項)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(目)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(節)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄には、事業施行者の予算科目により、節まで記載すること。
　　2　予算額欄のうち更生増△減額欄には数度にわたつて行つたものについては、増減額の合計したものを記入すること。
　　3　当該事業以外の費用が同一科目に編入されている場合は、当該事業費分は上段に（　）を付し内数を記入すること。
　　4　支払額欄には支払未済でも支払の義務額がある場合は、これを含めて記入するものとし、支払義務額を当該科目ごとの摘要欄にこの旨を付して内数を記入すること。
　　5　繰越により年度をまたがるものについては、各年度ごとの決算内訳を作成の上、これを合算した決算内訳書を作成すること。

6　充当財源調
科目	予算額(円)	収入済額(円)	収入未済額(円)	摘要	
　	　	　	　	　	
　注
　　1　科目欄に記載する一般収入分は、借入金、補助金、何々売払代金等できるだけ詳細に記入する。
　　2　寄付金については、その内容を摘要欄に記載すること。
　　3　当該事業以外の分が同一科目に含まれているときは、当該事業分は上段に（　）を付し内数を記入すること。
　　4　繰越により年度をまたがるものについては、合計額を記載するものとし、年度別内訳書を各科目ごとに〔　〕を付し内数を記入すること。

（別紙2）
残存物件調書
取得事業年度	品目	製造番号等型式商標名	単位	員数	単価	取得価額	取得年月日	経過年数	耐用年数	残存価額率	残存価額	摘要	
					(円)	(円)		(月)			(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　当該年度取得分と過年度からの引継使用分に分けて残存するものについて記載すること。

（別紙3）
事業実施状況
区分
種別	計画	完了	着手
年月日	完了
年月日	備考