様式第１１（第１４条関係）
（支払方法　　１　口座振替払（ＭＴ）　　　２　直接払　　　３　口座振替払（ＭＴ外））
（支払予定日　　　　　　　　　）　　　　　　（審査決裁区分　　会　・　室　・　係　）
課　名		　　　　　年度	支出命令番号		
			会　　計		
	歳　　出	款		

（下線以下を記入してください。）	

年　　月　　日

鹿児島市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　  称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　

年度市街地再開発事業等補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号に基づく補助金について、鹿児島市市街地再開発事業等補助金交付規則第１４条第４項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助事業の名称
２　補助金交付決定金額　　　　　　　　　円
　　　　既受領額　　 　　　　　　　円
　　　　　 今回請求額　 　　　　　　　　円
　　　　　 残　　　額　　　　 　　　　　円

受領については、次のとおり願います。（希望の番号を○囲みする）
　　１　口座振替払（下記口座のとおり）　　　　　　２　現　金　払
振   込   先	金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行	
		　　　　　　　　　　（金庫）　　　　　　　　　　　　　店	
	口座の種類	普通・当座・別段・貯蓄	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義