様式第６（第１０条関係）
鹿児島市郡山体育館使用料減免申請書
年　　月　　日
殿
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
　使用料の減額（免除）を受けたいので、次のとおり申請します。
許可	年月日
番号	　　　　年　　月　　日　　　許可第　　　　　　　号	
使用責任者名	　	
使用施設名	　	
使用区分	入場料　　有・無	
	１　アマチュアスポーツ（児童・生徒　児童・生徒以外）
２　営利又は宣伝を目的としない文化的催物
３　その他	
使用目的	　	
使用人員	一般	

人	高校生以下の者	

人	観客等

人	

計　　　　人	
使用日時	年　　月　　日（　　曜）午	前

後	時　　分　～午	前

後	時　　分	
申請理由	　	
決定区分	（　　　　　割減額　　免除　）	
備考	　	
　※　太線の中だけ記入してください。