様式第4(第3条関係)

検体検査用放射性同位元素備付変更届書

年　　月　　日　
　　鹿児島市保健所長殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり検体検査用放射性同位元素について変更するので、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。
衛生検査所の名称	　	
衛生検査所の所在地	鹿児島市	
変更する事項	　	
変更する理由	　	
変更年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
内容
変更	変更前	　	
	変更後	　	
注　使用室、貯蔵施設及び廃棄施設の変更の場合は、使用室又は施設の平面図及び側面図を添付すること。	
年　　月　　日　　　決裁	　	保健所受付印	
所長	　	課長	　	係長	　	係	　		　	
　			
受理番号	第　　　号	受理年月日	年　月　日