様式第6(第3条関係)

検体検査用放射性同位元素廃止後の措置届書

年　　月　　日　
　　鹿児島市保健所長殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで備付けを廃止した放射性同位元素については、次のとおり措置したので、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。
衛生検査所の名称	　	
衛生検査所の所在地	鹿児島市	

放射性同位元素による汚染除去の概要	　	
放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要	　	
　	
年　　月　　日　　　決裁	　	保健所受付印	
所長	　	課長	　	係長	　	係	　		　	
　			
受理番号	第　　　号	受理年月日	年　月　日