様式第2(第3条関係)

検体検査用放射性同位元素備付届書
年　　月　　日　
　　鹿児島市保健所長殿
　	
開設しようとする者又は管理者	住所	
		法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
		
氏名　　　　　　　　　　　　　	
		法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
　次のとおり検体検査用放射性同位元素を備え付けるので、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。
衛生検査所の名称	　	
衛生検査所の所在地	鹿児島市	
体検査用放射性同位元素

年間に使用を予定する検	種類	　	　	　	　	　	
	形状	　	　	　	　	　	
	数量	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	
最大貯蔵予定数量	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	
1日の最大使用予定数量	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	
従事する者
元素を使用する検査に
管理者及び放射性同位	氏名	年齢	職種	放射性同位元素の取扱いに関する経歴	
	　(管理者)	　	　	　
　	
　	
年　　月　　日　　　決裁	　	保健所受付印	
所長	　	課長	　	係長	　	係	　		　	
										
　			
受理番号	第　　　号	受理年月日	年　月　日			

使用予定開始時期	　　　　　　　年　　月　　日	
検体検査用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	最大使用予定時間	1日	時間　	
		1週	時間　	
	建築物の構造	　　　耐火構造　　　・　　　不燃材料
　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	遮へい物を設け
る場所

措置事項	天井	壁	床	出入口	開口部	
	遮へい物	構造
材料
厚さ	　	　	　	　	　	
	場所の構造措置
汚染のおそれのある	くぼみ、突起物	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		目地、すきま	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		平滑施工をした表面仕上	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		耐腐食性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		耐浸透性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	施設内の人が常時立ち入る場所の被ばく線量等量(1ミリシーベルト／1週間)	超えない　　　・　　　超える	
	使用室に設けるフード等	有　(型式　　　　)　　・　　　　　無	
	汚染検査に必要な測定器	有　(種類　　　　)　　・　　　　　無
　　(名称　　　　)	
	汚染除去用機材	有　　　　　・　　　　　無	
	汚染除去洗浄設備	有　　　　　・　　　　　無	
	更衣設備	有　(ロッカー　　)　　　　　　　無
　　(更衣掛　　　)　　	
	出入口の状況	通常出入口　　　所　　・　　非常口　　　所	
	標識	有　　　　　・　　　　　無	
貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	貯蔵方法	貯蔵室　　　　・　　　　貯蔵箱	
	貯蔵室又は貯蔵箱の場所	　	
	最大貯蔵予定数量	換算核種　　　　　　　　　　　　ベクレル	
	貯蔵施設の構造	鉄筋コンクリート・金庫・鉛鋳込鉄製容器
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	貯蔵施設の遮へい材料	　	
	施設内の人が常時立ち入る場所の被ばく線量等量(1ミリシーベルト／1週間)	超える　　　・　　　超えない	
	貯蔵室の出入口の構造	出入口の数	通常出入口　　　所　　・　　非常口　　　所	
		甲種防火戸	有　　　　　・　　　　　無	
		閉鎖設備	　　　　　　かぎ　　　・その他(　　　　　)	
	貯蔵箱の閉鎖設備	　　　　　　かぎ　　　・その他(　　　　　)	
	貯蔵容器の構造及び汚染防止措置	遮へい材料	有　　　　　・　　　　　無	
		空気汚染発生防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
		液体のこぼれ防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
		耐浸透性措置	有　　　　　・　　　　　無	
		受皿	有　　　　　・　　　　　無	
		吸収材	有　　　　　・　　　　　無	
		その他	有　　　　　・　　　　　無	
		貯蔵物の種類及び数量の表示	有　　　　　・　　　　　無	
		標識	有　　　　　・　　　　　無	
	標識	有　　　　　・　　　　　無	
止に関する構造設備の概要
運搬容器の放射線障害の防	気体汚染発生防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
	液体こぼれ防止耐浸透性措置	有　　　　　・　　　　　無	
	汚染拡大防止措置	受皿吸収材	有　　　　　・　　　　　無	
	運搬物の種類及び数量の表示	有　　　　　・　　　　　無	
	標識	有　　　　　・　　　　　無	
廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	施設内の人が常時立ち入る場所の被ばく線量等量(1ミリシーベルト／1週間)	超える　　　・　　　超えない	
	排水設備	排液中放射性同位元素の種類	　	
		排液中放射性同位元素の数量	　	
		排水施設の能力
(排水口)	　	
		漏水・浸透・腐食防止	有　　　　　・　　　　　無	
		排液処理槽又は希釈槽	有　　　　　・　　　　　無	
		排液採取設備	有　　　　　・　　　　　無	
		標識	有　　　　　・　　　　　無	
	排気設備	排気中に含まれる放射性同位元素の種類	　	
		排気中に含まれる放射性同位元素の数量	ベクレル　	
		排気装置・排気浄化装置の能力
(排気口)	　	
		排気装置・排気浄化装置の能力
(人の常時立入る場所)	　	
		気体漏れ防止及び腐食防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
		事故発生時の汚染拡大防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
		標識	有　　　　　・　　　　　無	
	保管廃棄設備	区画の状況	　	
		閉鎖設備	扉　・ふた　・　その他(　　　　　　　)　	
		標識	有　　　　　・　　　　　無	
		保管廃棄容器	耐火性構造に対する措置	　	
			空気汚染防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
			漏水・浸透・腐食防止措置	有　　　　　・　　　　　無	
			標識	有　　　　　・　　　　　無	
　関する予防措置の概要
　検体検査用放射性同位元素使用室・貯蔵施設及び廃棄施設の放射線障害の防止に	管理区域	管理区域を設ける場所	　	
		境界における放射線量	ミリシーベルト／1週間	
		排気中の放射性同位元素の濃度(昭和56年厚生省告示第16号第3の3に定める濃度限度)	超えない　　　・　　　超える	
		排水中の放射性同位元素の濃度(昭和56年厚生省告示第16号第3の3に定める濃度限度)	超えない　　　・　　　超える	
		立入制限措置	有　　　　　・　　　　　無	
		標識	有　　　　　・　　　　　無	
	敷地の境界	注意事項の掲示	有　　　　　・　　　　　無	
		敷地内居住区域及び境界の放射線量(250マイクロシーベルト／3月)	超えない　　　・　　　超える	
	その他	取扱者被ばく防止用取扱器具	遮へい用器具　　・　　遠隔操作器具
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		取扱者被ばく測定用器具	ポケット線量計　　・　　フイルムバッヂ
ハンドフットクロスモーター
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	

注
　1　隣室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した検体検査用放射性同位元素使用施設(使用室、貯蔵施設及び廃棄施設)の平面図及び側面図を添付すること。
　2　使用室図及び貯蔵施設図は、各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離(メートル)並びに防護物の材料、厚さ及び表面の仕上材料を記入した50分の1の縮図とすること。
　3　排水及び排気の系統を示す廃棄施設図を添付すること。
　4　管理区域を設けた場合は、その区域、標識等の位置を使用施設図中に記入すること。