様式第3(第3条関係)

検体検査用放射性同位元素翌年使用予定届書

年　　月　　日　
　　鹿児島市保健所長殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により、次のとおり検体検査用放射性同位元素の翌年使用予定を届け出ます。
衛生検査所の名称	　	
衛生検査所の所在地	鹿児島市	
査用放射性同位元素
翌年使用予定検体検	種類	　	　	　	　	　	
	形状	　	　	　	　	　	
	数量	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	ベクレル	
　	
年　　月　　日　　　決裁	　	保健所受付印	
所長	　	課長	　	係長	　	係	　		　	
　			
受理番号	第　　　号	受理年月日	年　月　日