様式第6
撮影等許可申請書
年　　月　　日　
　　　鹿児島市教育委員会殿
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　
　次のとおり美術品の撮影等をしたいので、許可を申請します。
撮影等の目的	　	
撮影等の日時	年　　月　　日　　時～　　年　　月　　日　　時	
撮影等の方法	□撮影　　　　　　□模写　　　　　　□模造	
撮影等の美術品等	種別	作品名	作者名	
	　	　	　	
許可条件	　鹿児島市立美術館条例及び鹿児島市立美術館条例施行規則並びに美術館職員の指示に従うこと。	
手数料	撮影	モノクローム	点	円	計	
		カラー	点	円	
円	
	模写模造	点	円		
(注)　1　太線内のみ記入して下さい。
　　　2　美術品が受託品の場合は、寄託者の承諾書を添付して下さい。