別記様式第1（第３条関係）　　　　　　（表）
条件付採用期間勤務評定報告書
整理番号	評定期間	　　　　年　　月　日から
　　　　年　　月　日まで	評定日付
　　　　　　年　　月　　日	
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　名		生年月日
昭和・平成　　　年　　月　　日生	性別
　　　　	
				
所属課（署）係（隊）及び職名
	
（１）本人記入欄
学　歴	　　　　年　　　月
　　　　学校　　　　　　科	卒 業
中 退
(　年)
在学中	 健　康　状　態	(1) 持病、再発するおそれのある既往症、胸部疾患の有無その他	
職　　　　　歴	（現在の仕事）　　　　　　（期間）			
			(2) 総じて　　  頑　　　健　□
　　　　　　　　健　　　康　□
　　　　　　　　やや不健康　□
　　　　　　　　不　健　康　□	
				
	主なる前歴（仕事の内容）（所属）（期間）			
		本　　人　　の　　希　　望	(1) 何かやってみたい仕事がありますか
　　　　　　　　あ　　　る　□
　　　　　　　　な　　　い　□	
			(2) その仕事は……	
特技等	特技、資格、修得した技能及び受けた研修			
			(3) その他の勤務条件等についての希望	
研究事項	この評定期間中興味をもって研究し又は修得した事項			
生　　活　　状　　況	(1) 住宅状況　
自宅　借家　間借　下宿
その他（　　）	(4)
家
族
の
状
況	続 柄	氏　　名	年令	健否	職　業	同 別 居
の　別	

	(2) 現住所								

									
	(3) 通勤所要時間及び方法
(時間)　　　時間　　　分
(方法) ＪＲ　市電　バス
　　　自動車　単車　自転車
　　　徒歩　その他(　　　)								

									
（裏）
（２）勤務成績評定欄
１　 各　 項　 目 　評　 定	(1) 職員が採用される前にもしあなたがこの職員を現在程度に知っていたとするならば、あなたは採用にあたってこの職員を推せんしましたか。

　　　　　　　　　　　　  Ⅰ　Ⅱ  Ⅲ
	勿論推せんした     	(a) □　□　□
	多分推せんした	　　 (b) □　□　□
	推せんしなかった	   (c) □　□　□	(3) 勤務態度はどうですか。

　　　　　　　　　　　    Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ
	良い方である　　 	(a) □　□　□
	普　　　　通	     (b) □　□　□
	悪い方である	     (c) □　□　□	
	(2) 将来性はありますか。

　　　　　　　　　　　　　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ
	将来性はある	　　 (a) □　□　□
	普　　　　通     	(b) □　□　□
	将来性はない     	(c) □　□　□	(4) 勤務実績は要求されている基準に比してどうですか。
　　　　　　　　　　　　  Ⅰ  Ⅱ　Ⅲ
	良い方である	　　 (a) □　□　□
	普　　　　通	　　 (b) □　□　□
	悪い方である	　　 (c) □  □　□	
２ その他補充意見	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	
（３）評定者署名欄
署　名	評 定 者 Ⅰ	　 （職名） 　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　	
	評 定 者 Ⅱ	　 （職名） 　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　	
	評 定 者 Ⅲ	　 （職名）　 　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　	
（４）整理欄
総　評	　良好（Ｃが半数以内）　　　□	　不良（Ｃが過半数）　　　□	
（５）調整者意見
意見
　  
　　年　　月　　日（職名）　　　　　　 （氏名）　　　　　　　　　　　　	
（６）消防局長所見欄
　  　正式任命する 　□
　  　免職する 　□
　　　　　　 （氏名）　　　　　　　　　　　　	
　　備　考　　　該当する□欄に✔印