別記様式第２（第３条関係）

会計年度任用職員用条件付採用期間勤務評定報告書

所属課		氏名		
評定期間
※条件付採用期間	年　　　　月　　　　日　　～　　　　年　　　　月　　　　日	
評定日付	年　　　　月　　　　日	

（１）勤務成績評定欄
評定項目	具体的理由
左記項目で「劣」に該当する場合その具体的な理由に該当するものに”レ“を記入	Ⅰ	Ⅱ	

	優良	普通	劣	
Ⅰ				
Ⅱ				

１勤務実績		・勤務能力が著しく不良で、向上の見込みがなく、会計年度任用職員として職責を果たせていない。			
		（その他）			

	優良	普通	劣	
Ⅰ				
Ⅱ				

２心身の状況等		・心身の故障（私傷病）のため、勤務の遂行に支障があり、適正な雇用管理を行い、雇用の継続を配慮してもなお職務に耐えられない。			
		（その他）			

	優良	普通	劣	
Ⅰ				
Ⅱ				

３その職に必要な適格性		・経歴詐称をして雇用されていた。			
		・遅刻が多い。休む場合、事前連絡がなく、事後処理になることが多い			
		・みだりに席を離れ、長時間持ち場を離れることが多い。			
		・服装、言葉遣い、挨拶等が著しく不良で、所属長が注意しても改善の見込みがなく、職場内の秩序又は風紀を乱している。			
		・資格、免許職の会計年度任用職員が、なんらかの理由でその資格を喪失した。			
		（その他）			

	有	無	
Ⅰ			
Ⅱ			

４懲戒規定該当の有無		・地方公務員法第２９条第１項の規定に該当する場合
　①　地方公務員法若しくは地方公務員法第５７条に規定する特例を定めた法律又はこれに基づく条例、地方公共団体の規則若しく地方公共団体の機関の定める規程に違反した場合
　②　職務上の義務に違反し、又は職務を怠った場合
　③　全体の奉仕者たるにふさわしくない非行のあった場合			
		（内容）			

（２）評定者所見・署名欄
評定者Ⅰ	□正式任命可と考える
□正式任命不可と考える
　　（意見）

署名
（職名）　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　	
評定者Ⅱ	□正式任命可と考える
□正式任命不可と考える
　　（意見）

署名
（職名）　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　	

（３）調整者所見・署名欄
□正式任命可と考える
　　□正式任命不可と考える
　　　（意見）

署名
（職名）　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　	

　備　考
１　勤務成績評定欄
(1) 各項目評定
評定項目１から３までについて、「優良」「普通」「劣」のいずれかに○をつける。なお、評定項目４については「有」「無」のいずれかに○をつける。
(2) 具体的理由
評定項目１から３までについて、「劣」に該当した評定項目の具体的理由について、あてはまるものに✔をつける。あてはまるものがない場合は、「（その他）」欄に記入する。評定項目４について、「劣」に該当する場合は、具体的理由について✔をつけるとともに、その内容について「（内容）」欄に記入する。
２　評定者所見・署名欄
正式任命可又は不可いずれかに✔をつけること。
正式任命不可と考える場合は、意見欄に意見を記入すること。
３　調整者所見・署名欄
正式任命可又は不可いずれかに✔をつけること。
正式任命不可と考える場合は、意見欄に意見を記入すること。