別記様式(第4条関係)
通勤届
(　　　　　　　　　　　　　　　)課　
水道局長

殿　	勤務公署	　	主たる届出の理由(番号を○で囲む。)

　1　新規(異動の場合を含む。)
　2　住所変更
　3　通勤経路の変更
　4　通勤方法の変更
　5　運賃等負担額の変更

上記事実の発生年月日

年　　　月　　　日　	
	所在地	　		
職名	　	氏名
(職員番号)	　　		
現住所	　		
　　　　　通勤手当支給規程第4条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。
年　　　月　　　日　		

順路	通勤方法の別	区間	概算距離(km)	乗車券等の種類	左の乗車券等の額	備考	
1	　	～	　.	　	　	　	
2	　	～	　.	　	　	　	
3	　	～	　.	　	　	　	
4	　	～	　.	　	　	　	
合計	　	　.	　	　	　	
所属長の確認証明欄	上記のとおり相違ないことを確認し、証明します。	所属長	係長	係	
		　	　	　	
記入上の注意
　1　この届出には、通常行なっている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法は記入しないこと。
　2　「勤務公署」及び「所在地」には、浄水場、処理場、事務所等に勤務する場合は、それを記入すること。
　3　「通勤方法の別」には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、単車、自動車、電車、バス、鉄道等の別を記入すること。
　4　「乗車券等の種類」には、交通機関の名称とその定期券、回数券、優待乗車券等の別を記入すること。
　5　「左の乗車券等の額」には、その交通機関における最も通用期間の長い定期券の額(定期券を発行していない交通機関の場合は、回数券21日分の額)を記入すること。
　6　「備考」には、定期券を持たない理由等を記入すること。
　7　通勤経路の略図(経路朱線・様式自由)を添付すること。	

確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日受理	
　算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券の種類	運賃の額の算出基礎又は自動車等の距離	運賃相当額又は自動車等の額	1か月当たりの運賃相当額又は自動車等の額	支給の始期等	支給月	
名称	利用区間							
　	～	　	　	円	円	から　　
年　　月　　支給
まで　　	　	
　	～	　	　	円	円	から　　
年　　月　　支給
まで　　	　	
　	～	　	　	円	円	から　　
年　　月　　支給
まで　　	　	
　	～	　	　	円	円	から　　
年　　月　　支給
まで　　	　	
　　1か月当たりの運賃相当額又は
自動車等使用者の支給額の合計額　　	円	　	
支給額	4月	5月	6月	7月	8月	9月	備考	
	円	円	円	円	円	円	　	
	10月	11月	12月	1月	2月	3月		
	円	円	円	円	円	円		
決定事項	給与規程第22条第1項
　該当・非該当
　　□該当
　　□非該当
　 (理由：　　　　　　　　　)	手当額の決定
　給与規程第22条第2項
　　□第1号　　□第2号
　　□第3号　　□第4号
	取扱者確認	課長	係長	係	
				　	　	　	
返納事由
支給規程第12条第1項	　返納事由発生年月	返納対象交通機関	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	備考	
□第1号　□第2号
□第3号　□第4号	年　　月	　	　	円	　	
□第1号　□第2号
□第3号　□第4号	年　　月	　	　	円	　	
□第1号　□第2号
□第3号　□第4号	年　　月	　	　	円	　	
1か月当たりの運賃相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合	　　　乗じる　
55,000円×月数　
(　　　)　 	(左記算出額)

円	返納決定額	円	
			取扱者確認	課長	係長	係	
支給規程第12条第2項第2号イの管理者の定める額	(算出基礎)	(左記算出額)

円