様式第3(第5条関係)

鹿児島市老人介護手当支給申請事項変更届

年　　月　　日　

　　　鹿児島市長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
介護者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請事項に変更があつたのでお届けします。

1　変更年月日　　　　　　年　　月　　日
2　変更の内容
　(1)　ねたきり老人等及び介護人の住所・氏名の変更

　(2)　振込金融機関等の変更

　(3)　死亡

　(4)　その他