様式第2(第7条の2関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　総務課長殿
課長　　　　　　　　　　
公印印影印刷使用申請書
　次のとおり、公印の印影を印刷して使用したいので公印規則第7条の2の規定により申請します。

公印名	　	印影	
文書の件名	　	　
	
印影の寸法	　　原寸
　　縮小　方　　　　ミリメートル、
　　　　　直径　　　ミリメートル		
印刷枚数	　		
使用期間	　　年　　月から　　年　　月まで		
印刷理由	　	
備考　公印の印影を印刷する文書を1部添付すること。
総第　　　　　号　
年　　月　　日　
	
　上記の公印の印影を印刷して使用することを	承認します。
承認しません。	
総務課長　　　　　　　　　印