様式第4(第9条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　総務課長殿
課長　　　　　　　　　　

公印新調(改刻、廃止)届

　次の公印を新調(改刻、廃止)したいので公印規則第９条の規定により届けます。

届出区分	新調　・　改刻　・　廃止	新調　・　改刻　・　廃止	
公印名	　		
ひな型の番号	　		
寸法	　		
使用区分	　		
個数	　		
新調(改刻、廃止)理由	　		
廃止予定使用開始予定	年月日	　　　　　年　　月　　日	年　　月　　日	
印影
(新調又は改刻の場合は仕様図)	　		
備考
　１　新調及び廃止を同時に行う場合は、左欄に廃止する公印について、右欄に新調する公印について記入すること
　２　新調、改刻、廃止のいずれか１つのみを行う場合は、左欄に当該公印について記入し、右欄は空欄とすること