様式第5(第11条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　総務課長殿
課長　　　　　　　　　　
公印事故届
　当課保管の公印について、次のとおり事故がありましたので公印規則第11条の規定により届けます。

事故のあつた公印名	　	
事故発生年月日	　　　　　年　　月　　日	
事故発生場所	　	
事故の内容	　	
事故処理のてんまつ	　	
公印の保管場所	　	
その他必要事項