様式第12(第10条関係)

年　　月　　日　
　　学校長　　　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

学齢児童(生徒)退学届出書

　私の保護している第　　学年(児童生徒氏名)を退学させますから、お届けします。

記

1　退学の年月日

2　退学の理由

3　退学後の新しい住所

4　新たに就学させようとする学校