様式第20
　　施設設備利用許可申請書

　　年　　月　　日
　　鹿児島市立　　　　　学校長　殿

　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　・利用時の現場責任者の住所、氏名、連絡先

次のとおり、学校の施設・設備を利用したいので申請します。なお、利用許可を受けた場合は、市の関係条例、関係規則及び学校からの指示事項を遵守し、利用条件に定める義務を履行します。
利用施設・設備名		
利用の目的		
利用の日時	　　　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分　から
　　　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分　まで	
利用予定人数	　　　　　　　　　　人	
その他参考となる事項		
　上記について、下記利用条件を付して許可します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　鹿児島市立　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　印	
利用条件	１　市の関係条例、関係規則及び学校からの指示事項を遵守すること。
２　利用者の責めに帰する事由により利用者に損害が発生した場合又は学校の施設・設備に損害を与えた場合は、利用者は自己の負担によりその損害を賠償しなければならない。
３　上記の許可を受けた施設・設備以外を利用してはならない。	
校長の意見		
　上記について承認する・しない。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　鹿児島市教育委員会　教育長　　　　　　　　　　　　　　印