様式第1号の2(第2条関係)
　	
　	給排水設備課長	南部・北部審査係長	係	照合	　	　端末操作者	　	
	　	　	　	　		　		

給水装置工事等変更届出書
年　　　　月　　　　日　	
鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　(法人にあつてはその代表者の氏名)　　　　
　

鹿児島市給水条例施行規程第2条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置工事場所	　鹿児島市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　番　　　　　　　号	
お客様番号	　	
給水装置番号	　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
所有者	　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　番　　　　　　　号	
	　フリガナ	
	　　	
指定給水装置工事事業者	　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　番　　　　　　　号	
	　フリガナ	
	　　	
変更内容	　	
変更理由	　	
備考	　	
年　　月　　日　決裁