様式第2号の2(第14条関係)
臨時給水許可申請書
年　　月　　日　	
　	鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　　　　殿	
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　申請者　氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)
(印)自署の場合は押印不要　
　鹿児島市給水条例施行規程第14条の規定により、次のとおり申請します。	
使用目的	　	

せん

使用方法	　	
公設消火栓
その他の水道施設	設置場所	鹿児島市　　町　　番　　号　　方先道路上	
使用時間	　　　年　月　日　時　分から
　　　年　月　日　時　分まで	使用時間合計
　　　　　分	
使用水量	　　立方メートル	現場責任者名	　	

せん

　付近見取図
　　　　N

　　備考　1　現場位置がわかりやすいように記入してください。
　　　　　2　使用か所は、赤線で記入し、公設消火栓その他の水道施設からの距離も記入してください。	　	
決裁欄	水道部長	　	　	確認欄	使用時間	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	
					計	分　	
	料金課長	　	　		使用水量	立方メートル	
					水道料金	円　	
	水道管路課長	　	　		その他費用	円　	
					計	円