様式第3号(第12条関係)
除害施設工事計画書	
届出日　　　　　　年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)　　　　　　　　　	
電話番号(　　　)　　　　　　　　　

　鹿児島市下水道条例施行規程第12条の規定により届け出ます。	
事業場の名称	電話(　　　　　　　)	
事業場の所在地	　	
除害施設施工者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　　　)	
着工予定日	年　　月　　日	完成予定日	年　　月　　日	
工事の種別	新設　　　改良(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設計及び内容	
処理方法及び施設の名称	　	構造等の設計書	設計書は別紙のとおり	
平均排除汚水量

(m3／日)	除害施設系	　	排水設備番号	　	
	その他雑排水系	　			
	合計	　			
処理対象水質項目	　	備考	　	
(注)　この計画書は必ず工事着工前に届け出ること。