様式第5号(第14条関係)
除害施設(新設・改良)工事完了報告書	
届出日　　　　　　年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)　　　　　　　　　	
電話番号(　　　)　　　　　　　　　

　鹿児島市下水道条例施行規程第14条の規定により届け出ます。	
事業場の名称	電話(　　　　　　　)	
事業場の所在地	　	
施設内容	　	
完了年月日	　	
使用開始年月日	　	
除害施設施工者	
電話(　　　　　　　)	
除害施設管理責任者	　	
排水設備施工者	指定工事店番号　　　
電話(　　　　　　　)	
排水設備番号	　	
備考