様式第10号(第20条第1項)
　	受付　　月　　日　　番　号	
特定事業場に係る排除汚水の水質届出書
年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)	　	
　鹿児島市下水道条例施行規程第20条第1項の規定により、　　　年度分の排除汚水の水質を次のとおり届け出ます。	
　	事業場の名称	　	　	
	事業場の所在地	　		
	排除汚水の水質	期間	4月～5月	6月～7月	8月～9月	10月～11月	12月～1月	2月～3月		
		生物化学的酸素要求量	5日間
mg／l	　	　	　	　	　	　		
		浮遊物質量	mg／l	　	　	　	　	　	　		
		化学的酸素要求量	mg／l	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	※審査		
　(注)　※欄は記入しないこと。