様式第13号(第25条の2関係)
排除汚水減量申告書
年　　月　　日	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　　　　殿	

提出者	住所
氏名又は名称	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人にあつてはその代表者の氏名)
　　

　鹿児島市下水道条例施行規程第25条の2の規定により、次のとおり申告します。	
事業場の名称	　	
事業場の所在地	電話(　　　―　　　)　	
営業の内容	　	
製品名	　	生産数量	　	
取水源	水道　　　　地下水　　　　その他	
使用水量	　　　　　　　　　　　　　　m3／月	
排除汚水量	　　　　　　　　　　　　　　m3／月	
備考