様式第１の２（第６条の３関係）

純 資 産 額 調 書（　　年　　月　　日現在）

　　年　　月　　日　提出

　　鹿児島市長　　　　殿

鹿児島市中央卸売市場　　市場　　　部　
卸売業者　名　称　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者　　　　　　　　　　　

鹿児島市中央卸売市場業務条例第６条の４第１項の規定により、　　年　　月　　日現在の純資産額調書を提出します。

科　　　　　目	帳簿価格	評 価 額	備　　考	
	千円	千円		
Ａ　資産合計
Ⅰ　流動資産
（１）現金
（２）預金
（３）売掛金
（４）受取手形
（５）有価証券
（６）親会社株式
（７）商品
（８）貯蔵品
（９）前渡金
（10）荷主前渡金
（11）前払費用
（12）未収収益
（13）立替金
（14）短期貸付金
（15）未収金
（16）仮払金
（17）繰延税金資産
（　）・・・・・
（　）貸倒引当金

Ⅱ　固定資産
１　有形固定資産
（１）建物
（２）構築物
（３）機械及び装置
（４）船舶及び車両その他の
　　陸上運搬具
（５）工具、器具及び備品
（６）土地
（７）建設仮勘定
（　）・・・・・
２　無形固定資産
（１）のれん
（２）借地権
（３）電話加入権
（４）施設負担金
（　）・・・・・
３　投資その他の資産
（１）投資有価証券
（２）子会社株式
（３）出資金
（４）子会社出資金
（５）長期貸付金
（６）開設者預託保証金
（７）定期預金
（８）長期前払費用
（９）事業者保険料
（10）繰延税金資産
（　）・・・・・
（　）貸倒引当金

Ⅲ　繰延資産
（１）創立費
（２）開業費
（３）試験研究費
（４）開発費
（５）新株発行費
（　）・・・・・

Ｂ　負債合計
Ⅰ　流動負債
（１）受託販売未払金
（２）支払手形（受託）
（３）荷主預り金
（　　小　　計　　）
（４）買掛金（買付け）
（５）支払手形（買付け）
（６）預り金（買付け）
（　　小　　計　　）
（７）買掛金（その他）
（８）支払手形（その他）
（９）短期借入金
（10）未払金
（11）未払法人税等
（12）未払消費税等
（13）未払費用
（14）前受金
（15）預り金（その他）
（16）前受収益
（17）仮受金
（18）繰延税金負債
（19）賞与引当金
（　）・・・・・

Ⅱ　固定負債
（１）長期借入金
（２）預り保証金
（３）繰延税金負債
（４）退職給与引当金
（　）・・・・・				
純資産額（Ａ－Ｂ）				
注記１
純　資　産
Ⅰ　株主資本
１　資本金
２　新株式申込証拠金
３　資本剰余金
（１）資本準備金
（２）その他資本剰余金
４　利益剰余金
（１）利益準備金
（２）その他利益剰余金
①　○○積立金
②　・・・・
③　繰越利益剰余金
　（繰越損失金）
５　自己株式
６　自己株式申込証拠金

Ⅱ　評価・換算差額等
１　その他有価証券評価差額金
２　繰越ヘッジ損益
３　土地再評価差額金
４　・・・・・

Ⅲ　新株予約権				

注記２
１　受取手形割引高			千円

２　受取手形譲渡高			千円

３　保証債務額			千円

４　支配関係を持っている法人に対する債権等明細書
会社名	短　期　債　権	長　期　債　権	受取手形割引高	受取手形裏書譲渡高	保証債務額	備考	
	売掛金	受取手形	前渡金	短期貸付金	その他	小計	長期貸付金	長期差入保証金	その他	小計					
	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円		
															
合計															

５　卸売業務の取扱高
卸売業務の取扱高	受託販売	買付販売	合　　計	
　　年　　月	千円	千円	千円	
　　年　　月				
　　年　　月				
　　年　　月				
　　年　　月				
　　年　　月				
合　　　　計				
（記載上の注意）
１　この調書は、卸売業者の全資産及び全負債について作成すること。
２　評価額の欄には、第６条の２第２項ただし書の規定により評価した額を記載すること。
３　備考の欄には、資産及び負債の各科目についての評価方法、科目の欄に掲げる科目以外の科目を設定した場合における当該科目の内容等を記載すること。
４　計算日が事業年度の末日である場合には、当該事業年度の所得に対する法人税又は所得税、都道府県民税及び市区町村民税の申告額又は申告予定額を当該事業年度の費用として経理した上でこの調書を作成するものとし、計算日におけるこれらの税金の未払額は、負債の部の未払法人税等勘定に計上すること。
５　固定資産及び繰延資産について、当該事業年度末に一括して償却を行う卸売業者にあつては、計算日が９月３０日の調書を作成する場合、当該事業年度において償却すべき額の２分の１相当額を備考の欄に計上すること。
６　注記２の１及び２の受取手形割引高及び受取手形譲渡高には、裏書譲渡した手形のうち期日未到来のため手形債務者（振出人又は引受人）が債務を弁済していない手形の合計額を記載すること。
７　注記２の３の保証債務額には、普通保証、連帯保証、連帯債務の負担、債務者のためにする担保の提供等についてその合計額を記載すること。
８　注記２の４の支配関係を持つている法人に対する債務等明細書の短期債権のその他の欄には、未収収益、立替金、未収金、仮払金その他の短期金銭債権（株式を除く。）の合計額を、長期債権のその他の欄には、投資有価証券（株式を除く。）の額を記載し、貸付金については、貸付けの条件（返済期限、利率及び担保物件の種類）を備考の欄に記載すること。
９　注記２の５の卸売業務の取扱高については、中央卸売市場において複数の市場又は取扱品目の部類の卸売業務の許可を受けている者は、市場ごと及び取扱品目の部類ごとに作成すること。