様式第1(第4条関係)
母子・父子家庭等医療費受給資格認定申請書
年　　月　　日　
　鹿児島市長　殿	太枠の中を記入してください。	
　　申請者　住所　鹿児島市
	丁目
町	番号
番地		
　　　　　　氏名
	電話	自宅　　　　　　―　　　　　　―
携帯　　　　　　―　　　　　　―		
　死亡・離婚・遺棄・生死不明・重度障害・拘禁・未婚・海外在住・(　　　　)の事由により、下記のとおり認定を申請します。
　※私は、資格認定又は助成額の決定に関して、地方税関係情報について取得し、又は確認されることに同意します。		
氏名	続柄	生年月日	備考	重度障害		
□母
□父
□養育者	　	本人	・　　・	個人番号(　　　　　　　　　　　　　　　)	□有　□無		
対象児童	記入してください。)
(※年齢の高い順に	　	　	
・　　・	個人番号(　　　　　　　　　　　　　　　)	□有　□無		
					□同居□別居(　　　　　　　　　　　　　)			
		　	　	
・　　・	個人番号(　　　　　　　　　　　　　　　)	□有　□無		
					□同居□別居(　　　　　　　　　　　　　)			
		　	　	
・　　・	個人番号(　　　　　　　　　　　　　　　)	□有　□無		
					□同居□別居(　　　　　　　　　　　　　)			
		　	　	
・　　・	個人番号(　　　　　　　　　　　　　　　)	□有　□無		
					□同居□別居(　　　　　　　　　　　　　)			
扶養義務者	記入してください。)
(同居家族を全員	同意書
　私は、資格認定又は助成額の決定に関して、地方税関係情報について取得し、又は確認されることに同意します。		
		氏名	続柄	個人番号	氏名	続柄	個人番号		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		生計分離申立てを(します。・しません。)	　		

加入医療保険	保険者名	　	被保険者氏名
(世帯主・組合員)
氏名	　	
	記号	　	番号	　	資格開始日	年　　月　　日
年　　月　　日	
振込先口座	　	種別／口座番号
名義人カナ氏名	　	
　	受給者の所得等	扶養義務者の所得等	
氏名／(続柄)
年分所得	　	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	
扶養計(老／特)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	
①所得額
②控除額	円
円	円
円	円
円	円
円	円
円	
③控除後養育費	円	　	　	　	　	
①－②＋③
(所得制限額)	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	
添付書類	　	

受付日	年　　月　　日	交付日	年　　月　　日	受給者番号	　	
資格取得日	年　　月　　日	事由発生日	年　　月　　日	取得事由	　	
却下日	年　　月　　日	不認定事由	　	
児童扶養手当	　	　	
		　	処理者	　	受給者証受領確認	
児扶非認定事由