様式第5(第7条関係)
年度母子・父子家庭等医療費受給者現況届
年　　月　　日　
　鹿児島市長　殿	太枠の中を記入してください。	
　　申請者　住所　鹿児島市
　　(受給者)	丁目
町	番号
番地		
　　　　　　氏名
	　　　自宅　　　　　　―　　　　　　―
電話　携帯　　　　　　―　　　　　　―
受給者番号		
　　下記のとおり相違なく現況を届け出ます。
　　※私は、資格更新又は助成額の決定に関して、地方税関係情報について取得し、又は確認されることに同意します。		
氏名	続柄	生年月日	年齢	同別居	重度障害	取得事由	有効期限		
□母
□父
□養育者	個人番号	本人	・　　・	　	　	　	　	　		
対象児童	　	個人番号	　	
・　　・	　	　	　	　	　		
	　	個人番号	　	
・　　・	　	　	　	　	　		
	　	個人番号	　	
・　　・	　	　	　	　	　		
	　	個人番号	　	
・　　・	　	　	　	　	　		
扶養義務者	記入してください。)
(同居家族を全員	同意書
　私は、資格更新又は助成額の決定に関して、地方税関係情報について取得し、又は確認されることに同意します。		
		氏名	続柄	個人番号	氏名	続柄	個人番号		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		生計分離申立てを(します。・しません。)	　		

加入医療保険	保険者名	　	被保険者氏名
(世帯主・組合員)氏名	　	
	記号	　	番号	　	資格開始日	年　　月　　日
年　　月　　日	
振込先口座	　	種別／口座番号
名義人カナ氏名	　	
　	受給者の所得等	扶養義務者の所得等	
氏名／(続柄)
年分所得	　	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	
扶養計(老／特)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	人(　　／　　)	
①所得額
②控除額	円
円	円
円	円
円	円
円	円
円	
③控除後養育費	円	　	　	　	　	
①－②＋③
(所得制限額)	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	円
(　　　　　　)円	
生計分離	　	　	　	　	　	
添付書類	　	

受付日	年　　月　　日	交付日	年　　月　　日	受給者番号	　	
審査日	年　　月　　日	所得区分	　	各種変更届	口座・住所・保険・氏名	
児童扶養手当	　	　	
		　	処理者	　	受給者証受領確認	
児扶非認定事由