様式第2(第6条関係)
鹿児島市維新ふるさと館入館料還付申請書
　　鹿児島市長　殿
　	申請年月日	年　　　　月　　　　日　	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　	
	団体名	　　　　　　　　　　　　　　　	
	代表者氏名		
　
　次のとおり鹿児島市維新ふるさと館の入館料の還付を申請します。
　
利用年月日	　　年　　　　月　　　　日　　(　)	
還付申請の理由	1　天災等不可抗力により利用できなくなったため
2　館の管理上の理由で利用できなくなったため
3　その他	
利用者内訳	区分	還付申請者数	還付対象者数	
	引率者	　　　　　　人	　　　　　　人	
	　	　　　　　　人	　　　　　　人	
	　	　　　　　　人	　　　　　　人	
	　	　　　　　　人	　　　　　　人	
	合計	　　　　　　人	　　　　　　人	
　
※　太線の中だけ記入してください。
　
　	
次のとおり入館料を還付します。
　
基準額　　　　　　　　円	徴収額　　　　　　　　円	還付額　　　　　　　　円