様式第4(第6条関係)
母子・父子家庭等医療費受給者証再交付申請書

年　　月　　日　

　鹿児島市長　殿	太枠の中を記入してください。	
　　申請者　住所　鹿児島市
　　(受給者)	丁目
町	番号
番地		
　　　　　　氏名
	　　　自宅　　　　　　―　　　　　　―
電話　携帯　　　　　　―　　　　　　―
　　　【　　　】　　　　　―　　　　　　―		
　　　　　　受給者番号

下記の理由により、受給者証(　　　　年度)を再交付してくださるよう申請します。

記		
氏名	続柄	生年月日	年齢	同別居	重度障害	取得事由	有効期限	　	
□母
□父
□養育者	　	本人	・　　・	　	　	　	　	・　・　		
対象児童	　	　	　	・　　・	　	　	　	　	・　・　		
	　	　	　	・　　・	　	　	　	　	・　・　		
	　	　	　	・　　・	　	　	　	　	・　・　		
	　	　	　	・　　・	　	　	　	　	・　・　		
申請理由	1　紛失　　2　破損　　3　汚損　　4　その他(　　　　　　　　　　)	太枠の中を記入してください。	
誓約書

紛失した受給者証を発見した場合は、速やかに返還するとともに今後の保管については、十分注意します。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　

　鹿児島市長　殿		
受付日	年　　月　　日	　	
注　　破損又は汚損による再交付申請の場合は、旧受給者証を添付すること。
　	処理者	　	受給者証受領確認