様式第２７（第６３条関係）

衛生上有害な物品等の報告書
　　　年　　月　　日　

　　　鹿児島市長　　　　殿

	鹿児島市中央卸売市場　　　市場　　　部
	住  所
	氏名又は名称
	代表者　　　　　　　　　　　　　

　鹿児島市中央卸売市場業務条例第５５条第１項に規定する衛生上有害な物品等が搬入されたので、下記のとおり報告します｡

記

搬入された日時	年　　月　　日　　　　時　　分	
出荷者	（住　所）	
	（氏　名）	
品名		
総入荷数量		うち、有害な
物品等の数量		
物品の状況
及びその原因