様式第38(第90条関係)
　
記章等紛失届
　
　　年　　月　　日　
　
　　鹿児島市長　　　　殿
　
住所　　　　　　　　　
氏名又は名称
代表者	　	
　
　下記のとおり　　　　　　　　　　を紛失(破損)しましたので再交付くださるようお願いします。
　
記
　
1　記章等の種類
2　紛失又は破損の日時
3　紛失の場所又は
破損の理由
4　所属団体長の証明印
5　備考