様式第2(第5条関係)
(表)
国民健康保険はり、きゆう施術担当者指定申請事項変更届	
変更内容	
旧氏名	　	新氏名	　	
旧住所	　	新住所	　	
旧施術所所在地	　	新施術所所在地	　	
旧名称	　	新名称	　	
その他	　	その他	　	
変更年月日	年　　　月　　　日　　	
　上記のとおり指定申請事項の変更をしたのでお届けします。

　　　　　　　年　　月　　日

指定番号　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　鹿児島市長　　　　　殿	

(裏)
調査年月日	年　　月　　日　　　　	
調査担当者	　　　　　　　　	
調査状況	　	
施術所見取図	
施術所付近見取図