様式第9(第12条関係)
国民健康保険はり、きゆう施術担当者辞退届	
指定番号	　	
施術者氏名	　	
施術所名称	　	
施術所所在地	　	
辞退の理由	　	
辞退年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり施術担当者を辞退しますのでお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　鹿児島市長　　　　　殿