様式第7(第5条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	設置(変更)許可申請書取下げ届出書	

年　　月　　日　　

　鹿児島市長　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	電話　　　　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可番号	　　　　年　　　　月　　　　日　指令第　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類・品名・最大数量	　	指定数量の　　　　倍	
工事の概要	　	
取下げの年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　	
取下げの理由	　	
※　受付欄	※　届出受理番号欄	※　処置欄	
　	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　この届出書には、許可証及びタンク検査済証を添付すること。
　4　※印の欄は、記入しないこと。