様式第12(第9条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	特例適用申請書	

年　　月　　日　
　鹿児島市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
申請事項	　	
申請の理由	　	
特例適用を受けるための措置又は基準と同等以上の効力を有すると認められる位置・構造及び設備	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　処理経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。