様式第13(第10条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	配管部分検査報告書	

年　　月　　日　
　鹿児島市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日	指令第　　　　　　　　号	
製造所等の別	　	区分	　	
危険物の類・品名・最大数量	　	指定数量の　　　　　　倍	
配管の構造	材質	口径	延長	
	　	　	　	
施工方法	管継手材	溶接方法	防食被覆方法	
	　	　	　	
検査方法	管の常用圧力	水圧・気密・検査圧力	漏えいその他の異常	
	　	　	　	
施工年月日	　	完成年月日	　	
施工業者名	　	
　配管部分の施行及び検査方法その他の結果、上記の通りでしたので報告します。	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　検査の状況が確認できる写真を添付すること。