様式第23(第22条関係)
内部点検期間延長届出書
年　　月　　日　
　鹿児島市長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　号	
設置完成検査年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　号	
危険物の類・品名(指定数量)・最大数量	　	指定数量の倍数	　	
前回の内部点検年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
延長希望年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
延長の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。
　4　品名(指定数量)の記入については、当該危険物の指定数量が品名の記入のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記入すること。