様式第25(第23条関係)
準特定屋外タンク貯蔵所の新基準適合届出書
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンクの呼称又は番号	　	
設置の許可申請年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
設置の許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
設置の完成検査年月日及び検査番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
タンク本体	側板	主荷重によって生ずる応力	円周方向引張応力
N／mm2	円周方向引張許容応力
N／mm2	
		主荷重及び従荷重によって生ずる応力	軸方向圧縮応力
N／mm2	軸方向圧縮許容応力
N／mm2	
	保有水平耐力	保有水平耐力	必要保有水平耐力	
		N	N	
	地震動による転倒及び滑動	転倒モーメント
　　　(kN・m)	　	抵抗モーメント
　　　(kN・m)	　	
		底部水平力
　　　　(kN)	　	摩擦抵抗力
　　　　(kN)	　	
	風圧による転倒及び滑動	転倒モーメント
　　　(kN・m)	　	抵抗モーメント
　　　(kN・m)	　	
		底部水平力
　　　　(kN)	　	摩擦抵抗力
　　　　(kN)	　	
	特記事項	　	
基礎・地盤	地盤の液状化又は基礎の構造	　	
※受付欄	備考	
　	　	
備考　1　この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　3　「円周方向引張応力」及び「軸方向圧縮応力」に関しては、側板各段のうち許容応力との比が最も大きな段についてその値を記入すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。
　　　5　新基準の適合確認に用いた計算書、図面等を添付すること。