様式第31(第26条関係)
危険物事故発生届出書
年　　月　　日　

　鹿児島市長　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日・番号	年　　月　　日
指令第　　　　　号	検査年月日	年　　月　　日
第　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
災害の状況	事故発生の日時	　	
	事故発生の場所	　	
	事故発生の原因及び状況	　	
	被害状況	　	
	措置状況	　	
	その他必要事項	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　事故発生場所の略図を添付すること。