様式第33(第26条関係)
危険物取扱作業に従事する者の届出書
年　　月　　日　
　鹿児島市長　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日・番号	　	完成検査年月日・番号	　	
製造所等の区分	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物取扱者	氏名・生年月日	免状の種類	交付年月日番号	交付府県名	従事開始日	
					受講日	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人の場合は、名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印欄は、記入しないこと。
　4　従事開始日は危険物の取扱作業に従事することとなった年月日を、受講日は最近の保安講習を受けた年月日を記入すること。
　5　危険物取扱者免状の写し(表裏)を添付すること。