様式第1(第6条関係)
住居届	年　　月　　日提出
年　　月　　日受理	
任命権者

船舶事業管理者

殿	主管課	課長	係長	係	主な届出の理由
　1　支給開始
　　□　支給要件の発生
　2　支給額の変更
　　□　転居
　　□　契約関係の変更
　　□　家賃の額の改定
　　□　その他
　3　支給停止
　　□　市施設等に居住
　　□　持家に居住
　　□　同居
　　□　その他
　上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日	
船舶局

課　　　　　　　係	職名	職員番号		
		氏名

		
　住居手当支給規程第6条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。		
住宅の所在地	　	入居日　　　　年　　月　　日	
住宅の種類	□借家　　　□借間　　　□まかない付下宿　　　□同居
□持家　　　□市施設等(施設名　　　　　　　)　　□その他	
まかない付下宿
借家・借間	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	住宅の所有者	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人
□本人の扶養親族名(　　　　　　)	共同名義人が	□いない　　氏名　　続柄
□いる　(　　　　　　)　(　　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　円　
別に共益費　月額　　　　　　円　
(　　　年　　　月　　日から)　	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
□食費等が含まれている。	
居住者	氏名	本人との続柄	生年月日	職業(勤務先)	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

　	氏名	　	
記入上の注意

1　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一について×印を付するものとする。
2　「住宅の種類」欄には、借家、同居、持家等該当する種類の一について×印を付するものとする。なお、借家、借間、まかない付下宿、同居及び持家は、次の各号の区分により分類するものとする。
　(1)　借家、借間又はまかない付下宿とは、住宅の名義上の借主が職員又は職員の扶養親族である住宅(第2条第1項に定める職員に係る住宅を除く。)をいう。
　(2)　持家とは、職員、職員の扶養親族、職員である配偶者又は職員である配偶者の扶養親族の所有に係る住宅をいう。
　(3)　同居とは、前2号以外の住宅の借主又は所有者が居住している住宅に同居している場合をいう。
3　「家賃等」欄の記入については、次のとおりとする。
　(1)　権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものに×印を付するものとする。
　(2)　家賃のほかに共益費を支払つている場合には、共益費の額(建物部分に係るものに限る。)も記入すること。
4　「居住者」欄には、世帯構成の如何をとわず職員が居住している住宅に同居している者について記入するものとする。
　　なお、居住者のうちに、職員又は公営企業職員である者がいる場合は、その者の所属名を「職業」欄に記入すること。	

□　給与規程第23条第1項該当
　　　家賃の額　　　　　　　　円、支給規程第8条に規定する家賃の額に相当する額　　　　　　円、
　　　住居手当の額　　　　　　　　円

□　非支給該当

　　　支給開始年月　　　　　　年　　月

上記のとおり確認し、住居手当の月額を決定する。	
　　　　　　　　年　　　月　　　日	取扱者確認	課長	係長	係	
		　	　	　	
備考