様式第1(第5条関係)
総務課	　	所属	
課長	係長	係		課長	係長	係	
　	　	　		　	　	　	

本籍・住所・氏名・学歴・資格・免許等変更届

　　　　　新
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　旧
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　理由の生じた年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿児島市船舶事業管理者　殿	
　	住所変更届の場合の新住所の略図欄
　

新たな電話番号(　　)　　―	
　注　必要により、戸籍謄本・抄本、卒業証書、賞状、免許証の写し等を添付すること。