様式第2(第5条の3関係)
交通事故報告書

年　　月　　日

　　　鹿児島市船舶事業管理者　　殿

報告者	所属	職名	　	氏名	生年月日
　　　年　　月　　日
年齢　　　　　　　歳	
		職種	　			
相手方	住所	氏名	生年月日
　　　年　　月　　日
年齢　　　　　　　歳	
事故の種類	　	
発生日時	　　　　　　　　　　　午前
　　　　年　　月　　日　　　　　　時　　　分頃
　　　　　　　　　　　午後	天候	　	
発生場所	　	
事故の状況及び原因など
　(相手を確認してからの双方の動きなど具体的に書いてください。)	
事故当時の処置など	

　	本人	相手方	
1　免許取得	年　　　月　　　日　　	年　　　月　　　日　　	
2　免許証番号	　	　	
3　車種等	　	　	
4　違反の態様	1	酒気帯び	2	無免許	3	速度違反	4	その他
(　　)	1	酒気帯び	2	無免許	3	速度違反	4	その他
(　　)	
５　負傷の状況	負傷個所	　	　	
	入院期間	　	　	
	通院期間	　	　	
	病院名	　	　	
６　物損状況	物損部分	　	　	
	損害金額
(見込)	　	　	
反省及び今後の決意	
所属長の意見

所属長　　　　　　　　　　　　印　　	

事故現場の見取図

　図面上に下記の事項をはっきり表示すること。
・　道路の幅員
・　信号機の有無、位置
・　中央線の有無