様式第2の2(第5条の3関係)
交通事故(事後)報告書
　鹿児島市船舶事業管理者　　殿
年　　月　　日　
報告者	所属	職名	　	氏名	生年月日

　　年　　月　　日	年齢

　　歳	
		職種	　				
相手方	住所	氏名	生年月日

　　年　　月　　日	年齢

　　歳	
	本人	相手方	
負傷の状況	負傷個所	　	　	
	入院期間	　	　	
	通院期間	　	　	
	病院名	　	　	
物損状況	物損部分	　	　	
	損害金額
(見込)	　	　	
事後措置	見舞回数
回　	見舞金額
円　	見舞品(金額換算)
円	
	示談成立日
年　　　月　　　日　	示談金額
円　	示談金支払日
年　　　月　　　日	
	強制保険	治療費	円　	慰謝料	円	任意保険	　	
		看護料	円　	　	　			
		交通費	円　	　	　			
		諸雑費	円　	　	　			
		休業損害	円　	合計	円			
	市負担	円　	本人負担	円	
行政処分又は刑事処分の内容	　	
　(添付)　　1．起訴状、略式命令(写)
　　　　　　2．運転免許停止(取消)処分通知書(写)
　　　　　　3．示談書(写)